平湖当湖毓秀路幼儿园工程塔式起重机拆卸“5·8”一般起重伤害事故调查报告

  2023年5月8日9时46分,平湖市明春建筑机械修造厂在当湖街道毓秀路幼儿园工程拆除塔式起重机时发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币341.8万元。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》有关法律法规，市政府成立了由市应急管理局、建设局、公安局、总工会、当湖街道办事处等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，市应急管理局顾建良同志任组长。事故调查组委托专家组参与事故调查和技术分析。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将事故调查情况报告如下：

  平湖市明春建筑机械修造厂，类型：个人独资企业，统一社会信用代码：91E，投资人：李*春，成立日期：2003年11月6日，住所：平湖市经济技术开发区新兴一路1588号，营业范围：制造、加工、维护、保养建筑机械；出租钢管、建筑机械及起重机械装、拆等。

  嘉兴多源起重设备安装有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91330402MA28AARE6E，法定代表人：刘*贝，注册资本：壹佰万元整，成立日期：2016年4月6日，住所：浙江省嘉兴市秀洲区浙联金座1幢1218室-4，营业范围：起重设备、机电设施的安装；钢结构工程的设计、施工；起重吊装服务；工程机械的租赁、安装、维修服务。

  巨匠建设集团股份有限公司，类型：股份有限公司，统一社会信用代码：07E，法定代表人：吕*能，注册资本：53336万元，成立日期：2001年4月17日，住所：浙江省桐乡市庆丰南路（南）669号1幢，营业范围：工程项目施工总承包、工程总承包、项目管理，建筑工程技术开发与咨询等。

  田*杰，男，系嘉兴多源起重设备安装有限公司浙FV2079汽车起重机驾驶员、操作员，持B2汽车驾驶证和起重司机（限流动式起重机）操作证。

  2022年6月15日，巨匠建设集团股份有限公司与平湖市明春建筑机械修造厂签订了《起重机械设备租赁合同》，巨匠建设集团股份有限公司向平湖市明春建筑机械修造厂租用一台QTZ125（6515）塔式起重机，用于毓秀路幼儿园工程项目施工。2023年3月9日，巨匠建设集团股份有限公司与平湖市明春建筑机械修造厂签订了《塔式起重机拆除承包合同》，约定根据巨匠建设集团股份有限公司施工进度，提前通知平湖市明春建筑机械修造厂进行拆除，平湖市明春建筑机械修造厂制定了《毓秀路幼儿园工程塔式起重机拆卸备案专项实施工程的方案》，并向建设主管部门报备。5月7日上午，巨匠建设集团股份有限公司倪*华联系平湖市明春建筑机械修造厂李*国，告知塔式起重机可以拆除。李*国随即联系王*贤，叫其查看吊装现场并派出汽车起重机。王*贤现场踏勘后回复李*国，将安排一辆50吨汽车起重机进行吊卸。

  QTZ125（6515）塔式起重机位于梅园路路基西侧约9.2米处。事发前塔身保留9个标准节，标准节高度约25米；起重臂长约65米，拆除载重小车和吊钩等设备后，重约8.34吨。

  重型专项作业车号牌为浙FV2079，车辆型号：徐工牌XZJ5397JQZ40K，发动机号：D920914982，车辆识别代号：LXGCPA390LA023191，主臂最长长度45米，最大起重质量40吨。

  2023年5月8日上午，田*杰驾驶浙FV2079汽车起重机到达毓秀路幼儿园工程梅园路西侧后，会同平湖市明春建筑机械修造厂安全员吴*，安拆工丁*青、梁*、杨*江和李*伟等人进行塔式起重机拆除作业。丁*青临时负责在地面指挥，梁*、杨*江和李*伟三人在塔式起重机驾驶室及起重臂周围负责拉杆及汽车起重机吊绳固定，田*杰负责操作汽车起重机。9时46分，梁*和李*伟将汽车起重机吊绳固定到塔式起重机起重臂标记中心位置并将固定插销取下后，田*杰操作汽车起重机将塔式起重机起重臂吊离塔身约3至4米时，汽车起重机开始向北倾倒，连同塔式起重机起重臂一起倾倒至路面。在汽车起重机向北倾倒过程中，田*杰从汽车起重机操作室内向外逃生，被向西侧旋转的回转配重压住后当场死亡。

  事故发生后，平湖市建设局、公安局、应急管理局、消防救援大队等部门迅速到达现场，组织人员和机械设备做施救和现场清理。

  事故现场梅园路为南北方向，机动车道（共五个，向南二个，向北三个）总宽14米，东、西非机动车道宽均为4米，机非隔离带宽为0.95米。道路东侧为建设局、交警大队。工地塔式起重机基础距东侧围墙，即梅园路西路基为9.25米，距北侧绿化带中的梅园路30#路灯杆垂直距离为7米。路灯东侧机动车道上浙FV2079汽车起重机向北倾倒，汽车驾驶室悬空竖起，路灯南侧绿化带边的汽车起重机回转配重下压一人。汽车起重机起重臂伸出四节，起重臂向北倾倒，第一节纵向压在浙FQ5338挂车上，第四节压在塔式起重机的起重臂上，第五节着地于梅园路向南的第二机动车道上，与被压挂车驾驶室距离约18米，汽车起重机南侧机动车道上有4块枕木。长约65米的塔式起重机起重臂横倒在梅园路上，西端在工地围墙内，东端掉落在交警大队院子内，向北第三机动车道停放的浙F21KM5汽车驾驶室被压。

  本次事故造成1人死亡，直接经济损失（事故善后处理费、车辆、设备、绿化等损失费）人民币341.8万元。

  事故缘由分析：事发工地用QY40KC-1型汽车起重机拆卸QTZ125（6515）型塔式起重机。根据有关的资料并计算分析：QY40KC-1型汽车起重机起重臂全部伸出最长45米，起重臂仰角约78度，汽车起重机起重臂在工作幅度约10米位置时，汽车起重机最大起重量为8.7吨，当时塔式起重机起重臂（含起重臂拉杆等）重量约8.3吨，接近最大起重量。同时，在塔式起重机起重臂脱离塔身时对汽车起重机起重臂产生瞬间加载冲击，此时塔式起重机长约66.8米起重臂处于摆动振动状态，并与汽车起重机起重臂产生某些特定的程度的共振，使其实际载荷迅速上升，大大超过汽车起重机最大起重量8.7吨，最后导致汽车起重机向北倾覆。

  综上所述，发生该起事故的直接原因：汽车起重机吊装作业现场管理不规范，吊装作业无章可循，未结合汽车起重机支撑腿南高北低的现场地形，且汽车起重机靠近塔式起重机塔身，未与塔式起重机起重臂呈垂直角度，进行吊装作业时未最大限度地考虑惯性力、离心力、冲击载荷及风载荷所引起的附加载荷对汽车起重机整机稳定性的影响,未进行整体稳定验算和拟定预防倾覆措施是造成汽车起重机倾覆的直接原因。具体有以下三点原因：1.未按照吊装方案进行规范作业。相关的单位在上报报备的方案中，涉及塔式起重机需要降至8个标准节以下，而事发时仍为9节标准节。使得塔式起重机起重臂比方案高了约3米。拆卸作业方案没有对汽车起重机作出具体分析。2.塔式起重机起重臂高度与汽车起重机作业幅度直接影响起重负荷。作业单位及其人员认为用该40吨汽车起重机来吊卸重约8.3吨、长约66.8米起重臂是没问题的，但从该汽车起重机起重性能表中可知，45米最长起重臂其作业幅度为10米时的最大起重量为8.7吨，吊卸过程中塔式起重机起重臂脱离塔身时未等其稳定，即操纵向外回转，直接引发了倾覆事故的发生。3.方案制订时部分内容计算错误。未按方案规范配备现场指挥技术人员。现场作业前，未对起重臂长度，工作幅度，可吊承重量复核，且未考虑惯性力等附加载荷对汽车起重机整机稳定性的影响，未进行整体稳定验算盲目吊装作业。该起事故中的汽车起重机操作人员安全意识薄弱，且现场指挥人员也未及时制止。

  塔式起重机起重臂脱离塔身时对汽车起重机起重臂产生瞬间加载冲击，此时塔式起重机起重臂处于摆动振动状态，并与汽车起重机起重臂产生某些特定的程度的共振，使其实际载荷迅速上升，严重超过汽车起重机最大起重量，导致汽车起重机向北倾覆。

  （1）平湖市明春建筑机械修造厂制定的《毓秀路幼儿园工程塔式起重机拆卸备案专项实施工程的方案》部分内容计算错误，且未按方案规定安排拆卸负责人、技术负责人到场，未对塔式起重机进行降节，未对田*杰进行技术交底，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患；

  （2）李*春对本单位安全生产工作不重视，对制定的专项实施工程的方案把关不严，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；

  （3）王*贤对汽车起重机的最大起重质量估算不足，将50吨汽车起重机换成40吨汽车起重机，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；

  1.李*春未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任，涉嫌犯罪，建议公安机关立案侦查；

  2.平湖市明春建筑机械修造厂未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚；

  3.王*贤未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚；

  4.田*杰安全意识薄弱，对汽车起重机的最大起重质量估算不足，对本起事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议依法不追究法律责任。

  1.巨匠建设集团股份有限公司向政府有关部门申请5月8日在非机动车道临时占道进行混凝土延期卸货作业，与事实不符。建议由建设局、综合执法局依职责对其违背法律规定的行为按照有关法律和法规进行处罚。

  2.建设局在大排查大整治期间工作开展不力，建议向市政府作出书面检查，并将整改方案报市安委会办公室备案。

  1.平湖市明春建筑机械修造厂、嘉兴多源起重设备安装有限公司及其主要负责人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，切实履行安全生产工作职责，建立健全安全生产规章制度、操作规程、安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度；加强现场安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和相关资质；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患。

  2.综合执法局、公安局交警大队对临时占道许可提出切合实际的方案，报市安委会办公室备案。

  3.各镇街道和其他负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行监督管理职责，加大监督管理力度，加强安全生产隐患排查治理，督促类似生产经营单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产；并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。

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